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26 marzo, 2020 in-pacient.es

Con la introducción de nuevas alternativas de tratamiento para la Esclerosis Múltiple se ha extendido el uso escalonado de los fármacos, de forma que, aquellos considerados como de «elevada eficacia» tienden a ser utilizados cuando se constata que los tratamientos más tradicionales han fracasado en primera línea. Un estudio publicado en Lancet Neurology cuestiona esta estrategia en favor del inicio precoz del tratamiento con fármacos de elevada eficacia.

Tratamiento escalonado frente a tratamiento de inducción

Con base en los mecanismos de acción y los perfiles de eficacia y seguridad de los medicamentos, para la mayoría de los pacientes se utiliza normalmente uno de los dos enfoques de tratamiento. El primer enfoque, que se centra en la seguridad, es la escalada, y comienza con terapias modificadoras de la enfermedad de menor riesgo que cambian a un tratamiento de mayor riesgo si se produce actividad de la enfermedad. El segundo enfoque, que prioriza la eficacia, es la inducción, en la que se utiliza una intervención fuerte sobre el sistema inmune desde el diagnóstico de la enfermedad. Aunque se han propuesto pautas de consenso para ayudar a los neurólogos en la toma de decisiones sobre el tratamiento (no solo cómo y cuándo comenzar, sino también el momento y el tipo de cambio), no existe un enfoque universal.

Menor discapacidad entre 6 y 10 años tras el inicio de la enfermedad en las personas que empiezan con fármacos de elevada eficacia

En el estudio recien publicado, se analizó el efecto del inicio temprano del tratamiento con terapias de alta eficacia (rituximab, ocrelizumab, mitoxantrona, alemtuzumab y natalizumab) sobre la discapacidad a largo plazo (6-10 años después del inicio de la enfermedad) en pacientes con Esclerosis Múltiple remitente recurrente. Para ello se examinaron los datos recopilados en dos registros (MSBase y el registro sueco de EM) y se diferenciaron aquellos  pacientes que comenzaron terapias de alta eficacia de forma precoz (0–2 años después del inicio de la enfermedad) o tardío (4–6 años después del inicio de la enfermedad. El análisis mostró que, desde el sexto hasta el décimo año de seguimiento, el grupo de inicio precoz  tuvo una discapacidad significativamente menor  y un menor riesgo de progresión de discapacidad que el grupo tardío.

A pesar de estos resultados, queda la duda para los investigadores sobre si los beneficios observados en el grupo de inicio precoz se debieron al mayor tiempo de tratamiento con fármacos de elevada eficacia, por lo que los resultados del estudio deben ser confirmado con más investigaciones.

Resultados que se alinean con investigaciones recientes

Es importante destacar que estos hallazgos se corresponden con los de un estudio reciente, que encontró que la discapacidad después de 5 años fue menor en los pacientes que comenzaron un tratamiento de alta eficacia (alemtuzumab o natalizumab) que en aquellos que comienzan el tratamiento de intensificación (interferones, acetato de glatiramer, dimetilfumarato, fingolimod o teriflunomida).

La ventana de oportunidad para la eficacia de los tratamientos es breve y se produce al inicio de la enfermedad.

En general, la evidencia sugiere que en la esclerosis múltiple puede haber una ventana de oportunidad de tratamiento breve y precoz, en la que la biología de la enfermedad puede modificarse sustancialmente y determinar los resultados clínicos a largo plazo. Todavía deben aclararse muchos aspectos, incluida la identificación de la población de pacientes que más se beneficiaría del tratamiento de elevada eficacia; el tipo de tratamiento; el momento y la duración del mismo; problemas de seguridad; y estrategias de monitorización. Es por ello, y por la relevancia clínica y económica de estos hallazgos, que se necesitan más estudios que investiguen estos aspectos.

He A, Merkel B, Brown JWL, Zhovits Ryerson L, Kister I, Malpas CB, Sharmin S, Horakova D, Kubala Havrdova E, Spelman T, Izquierdo G, Eichau S, Trojano M, Lugaresi A, Hupperts R, Sola P, Ferraro D, Lycke J, Grand’Maison F, Prat A, Girard M, Duquette P, Larochelle C, Svenningsson A, Petersen T, Grammond P, Granella F, Van Pesch V, Bergamaschi R, McGuigan C, Coles A, Hillert J, Piehl F, Butzkueven H, Kalincik T; MSBase study group. Timing of high-efficacy therapy for multiple sclerosis: a retrospective observational cohort study. Lancet Neurol. 2020 Apr;19(4):307-316.

Harding K, Williams O, Willis M, et al. Clinical outcomes of escalation vs early intensive disease-modifying therapy in patients with multiple sclerosis. JAMA Neurol 2019; 76: 536–41.

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