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8 octubre, 2021 in-pacient.es

Trasladar las evidencias científicas a los comportamientos de prevención y a la práctica clínica es complejo y difícil;  requiere un cambio de comportamiento. Un grupo de autores australianos opina en la revista de referencia Respirology sobre cuales deben ser esos cambios en relación a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Según los doctores Yang, McDonald y Francis, miembros de la comisión de guías de la Fundación Australiana del Pulmón, traducir la evidencia clínica en conductas de prevención y en la práctica asistencial es complejo y difícil: Implica que alguien haga algo diferente y requiere un cambio de comportamientos muy bien asentados. Para los autores,  la celebración del Día Mundial de la EPOC el 17 de noviembre de 2021, este es un momento oportuno para reflexionar sobre la mejora del cambio de comportamiento y las estrategias de implementación para la atención de las personas que viven con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Prevención

El tabaquismo es la causa predominante de la EPOC en muchos países. La evidencia afirma que el tratamiento farmacológico combinado con el asesoramiento conductual es más eficaz que cada estrategia por separado. Sin embargo, la provisión de apoyo para dejar de fumar por parte de los profesionales sanitarios es escasa, con barreras que incluyen la asunción de responsabilidad al respecto, las habilidades, el tiempo y la familiaridad con las directrices.

La EPOC también se desarrolla en personas que nunca han fumado y que están expuestas a factores de riesgo como la contaminación del aire interior y exterior o la exposición laboral. A pesar de que es posible reducir la exposición al humo de la biomasa, soluciones como la mejora de las cocinas y la ventilación requieren un importante apoyo educativo y económico y el compromiso de la comunidad para cambiar con éxito tanto el entorno construido como los comportamientos culturalmente arraigados.

Biomarcadores

Los biomarcadores son marcadores biológicos o clínicos que son indicadores útiles de la actividad de la enfermedad, el pronóstico o la respuesta al tratamiento. Se han investigado muchos posibles biomarcadores en la EPOC. El paso de la investigación a la práctica clínica, especialmente en el caso de los biomarcadores moleculares para la EPOC, requiere en primer lugar que los médicos entiendan el proceso de descubrimiento de biomarcadores, que es cada vez más complejo con las tecnologías «-ómicas». A continuación, los médicos tendrían que adoptar el uso de biomarcadores en la práctica clínica diaria, una vez que estén convencidos de que las evidencias demuestran que las pruebas mejorarían los resultados de los pacientes. Los médicos suelen tener poco tiempo, por lo que les resulta difícil adoptar prácticas adicionales, especialmente cuando tienen que invertir tiempo y esfuerzo para el aprendizaje. De hecho, se calcula que los datos de la investigación tardan una media de 17 años en trasladarse a la práctica clínica.

Diagnóstico

Los síntomas de la EPOC incluyen la disnea, la tos crónica y/o la producción de esputo y la bronquitis recurrente, además de los antecedentes pertinentes, como la historia de exposición nociva, el asma de larga duración y los factores genéticos, socioeconómicos y de otro tipo. No se puede hacer un diagnóstico firme sin la espirometría. Sin embargo, existen importantes obstáculos para la realización de la espirometría en la atención primaria, donde, idealmente, debería hacerse el diagnóstico. Los factores que influyen en la realización de la espirometría, incluyen la falta de acceso a un espirómetro en buen estado, la falta de experiencia y la poca confianza en la interpretación de los resultados de la espirometría, entre otros.

Manejo y tratamiento

El tratamiento comienza con la confirmación del diagnóstico a través de la espirometría, como mínimo, y otras pruebas, incluidas las pruebas de función pulmonar más complejas y la evaluación de las comorbilidades (especialmente la enfermedad cardíaca). Las directrices para el tratamiento se incluyen en las guías internacionales GOLD.  El tratamiento no farmacológico incluye la prevención de la progresión mediante el abandono del tabaco, así como el aumento de la actividad física y la rehabilitación pulmonar. El tratamiento farmacológico requiere la evaluación de la presencia de asma coexistente, en la que probablemente estén indicados los corticosteroides inhalados. En su ausencia, el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada puede mejorar los síntomas y la calidad de vida, y prevenir las exacerbaciones. Los corticoides inhalados pueden utilizarse además si hay exacerbaciones. Para el correcto tratamiento de la EPOC, es necesario un enfoque de equipo multidisciplinar que incluya estrategias para la disnea, las comorbilidades, la evaluación de la necesidad de oxigenoterapia y acordar sobre los objetivos de los cuidados.

Por tanto, el manejo implica una compleja constelación de comportamientos, realizados por múltiples personas: proveedores de atención, pacientes y familiares. Algunos comportamientos supondrán un obstáculo para la realización de otros (por ejemplo, los sanitarios dudarán en sugerir un aumento de la actividad física si es probable que los pacientes se resistan), mientras que algunos interactuarán para tener un efecto positivo. Por ejemplo, los enfoques de autogestión sugeridos por los sanitarios pueden tener efectos más potentes si los miembros de la familia apoyan con entusiasmo al paciente para que adopte nuevas conductas de autogestión.

Conclusiones y camino a seguir

A pesar de las útiles directrices para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC, hay margen de mejora en la práctica clínica y en el comportamiento de los pacientes. Las directrices, aunque son necesarias, rara vez son suficientes por sí solas para cambiar la práctica. Trasladar las pruebas clínicas a los comportamientos de prevención y a la práctica es complejo y difícil, y requiere un cambio de comportamiento a múltiples niveles.

Yang IA, McDonald CF, Francis JJ. Behaviour change: The key to implementing evidence on COPD prevention, diagnosis and management. Respirology. 2021 Sep 30. doi: 10.1111/resp.14160. Epub ahead of print. PMID: 34595794.

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