Tratamiento de la Esclerosis Múltiple

No existe cura de la Esclerosis Múltiple pero sí tenemos disponibles tratamientos para modificar el curso de la enfermedad y aliviar algunos de los síntomas.

Los síntomas de la Esclerosis Múltiple son variados e impredecibles, dependiendo de la parte del sistema nervioso central que se vea afectada y de la extensión de la lesión o lesiones.

En la Esclerosis Múltiple remitente-recurrente, la persona experimenta ataques en los que los síntomas son severos durante un corto período de tiempo y luego mejoran, a menudo con recuperación casi completa (remisión).

En la forma progresiva de la Esclerosis Múltiple se produce un empeoramiento constante de los síntomas sin remisión. Los síntomas pueden ser combinaciones diferentes para cada paciente, pero principalmente se presentan:

• Fatiga: incluyendo sensibilidad al calor.
• Espasmos musculares, problemas de coordinación, equilibrio y debilidad en los brazos y piernas.
• Síntomas neurológicos como vértigo, hormigueo, dolor y trastornos visuales.
• Problemas de continencia como incontinencia urinaria o estreñimiento.
• Síntomas neuropsicológicos como pérdida de memoria, depresión, problemas de comunicación-expresión.

Los síntomas neurológicos habitualmente no pasan desapercibidos para las personas con Esclerosis Múltiple. Alguien que tenga esta enfermedad, suele identificar que algo nuevo está pasando y eso puede ser una nueva recaída, por lo que tendrá que comunicarse con su neurólogo lo antes posible para que éste valore si realmente es un nuevo brote de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico

Los objetivos principales del tratamiento van a ser:

• Aliviar los síntomas específicos y mejorar la calidad de vida.
• Evitar la progresión de la enfermedad, lo que implica una reducción de los ataques.

Importa más la frecuencia de los brotes o recaídas que su severidad.

Los tipos de fármacos empleados en cada persona dependerán de muchos factores, entre otros el tipo de Esclerosis Múltiple.

Fármacos modificadores de la enfermedad

Estos medicamentos reducen la frecuencia y la severidad de las recaídas. Modifican la actividad del sistema inmune y hace que la mielina sufra menos ataques y que éstos, si se producen, sean menos agresivos. Este tratamiento es el más empleado en las personas que sufren de Esclerosis Múltiple remitente-recurrente.

Inmunomoduladores inyectables

Interferón beta-1a (Avonex^®, Rebif^®) y beta-1b (Betaferon^®, Extavia^®) y el Acetato de Glatiramer (Copaxone^® 20mg/ml)  fueron de los primeros tratamientos disponibles.

A pesar del tiempo transcurrido se sabe que actúan modulando el sistema inmune, aunque su mecanismo de acción exacto se desconoce. Los tres tienen una eficacia similar y reducen la aparición de brotes clínicos en un tercio aproximadamente tanto en las recurrencias como en nuevos brotes.  Su eficacia en los casos de enfermedad progresiva es muy limitada. Tanto los interferones como el acetato de glatiramer son fármacos relativamente seguros, por lo que en muchas ocasiones se utilizan como tratamientos de inicio. Los efectos adversos molestos en forma de síndrome pseudogripal, el desarrollo por parte del organismo de anticuerpos anti-interferón y la incomodidad de las inyecciones son los factores que más pueden limitar su uso. Posteriormente se ha desarrollado una dosis menos frecuente, como Interferon beta-1a Pegilado (Plegridy®),  disponible como solución para inyección en plumas o jeringas precargadas que contienen 63, 94 o 125 microgramos de peginterferón beta-1a y dosis más altas de acetato de glatiramer (Copaxone® 40mg/ml) que mejoran la comodidad para el paciente.

Mitoxantrona (Novantrone^® ) es un inmunosupresor, es decir que tiene capacidad de reducir o inhibir la respuesta inmunológica. Su uso, puede estar indicado en pacientes con Esclerosis Múltiple Recurrente-Remitente o Secundaria Progresiva con ataques intermitentes, que presenten elevada actividad clínica evidenciada por un acúmulo progresivo de incapacidad debida a la aparición de brotes frecuentes. Los pacientes deben haber mostrado falta de respuesta al tratamiento inmunomodulador con interferón o acetato de glatiramer y signos de actividad en la resonancia magnética. La mitoxantrona se administra en infusiones intravenosas cada tres meses.

El principal problema de la mitoxantrona es su acumulación con el uso prolongado que puede provocar toxicidad en el tejido muscular del corazón. Por este motivo hay que vigilar la función del corazón durante su uso y evitar llegar a ciertas dosis acumuladas (equivalente a 2 años de tratamiento a la dosis habitual). La toxicidad cardíaca y el riesgo de provocar leucemia son factores que limitan su uso en la práctica.

Natalizumab (Tysabri^®) es un fármaco biológico, un “anticuerpo monoclonal” que actúa contra una molécula que permite a algunos glóbulos blancos adherirse a otras células y ejercer su acción inmunológica. Los ensayos clínicos principales realizados con el natalizumab demostraron su alto nivel de eficacia a la hora de evitar nuevos brotes de la enfermedad. Fué aprobado por EMEA en 2006 y se administra por vía intravenosa cada 4 semanas.

El principal problema del uso del natalizumab es el riesgo de aparición de una infección del sistema nervioso llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La LMP es una infección producida por el virus de John Cunnigham o VJC y puede provocar la muerte o lesiones irreversibles. El 50 – 60% de las personas ha estado en contacto con este virus e incluso personas con inmunodeficiencias o que reciben tratamientos inmunosupresores, es muy raro que padezcan la enfermedad provocada por el. El natalizumab puede hacer que el virus se reactive y alcance el sistema nervioso central desde los otros órganos en los que puede estar acantonado.  Se sabe que en las personas en tratamiento con natalizumab, el riesgo de LMP es mayor si tuvieron contacto anterior con el virus VJC, estuvieron en tratamiento con inmunosupresores como la mitoxantrona o llevan mucho tiempo en tratamiento con natalizumab.

Por estos motivos el natalizumab se usa en casos de enfermedad remitente recidivante muy activa a pesar de tratamiento con inmunomoduladores (interferón beta o acetato de glatirámero) o casos graves de evolución rápida.

Alemtuzumab (Lemtrada®) es un fármaco biológico, un anticuerpo monoclonal dirigido contra linfocitos y monocitos. El tratamiento se repite con una pauta anual. Los ensayos clínicos hasta la fecha han demostrado su eficacia en la reducción de brotes y aparición de lesiones en resonancia. Los estudios han incluido pacientes sin tratamiento previo y enfermedad de reciente aparición porque se intenta demostrar su utilidad como tratamiento de inducción.

Entre los efectos adversos del alentuzumab están las alteraciones autoinmunes, incluyendo el hipotiroidismo de Graves Basedow, la púrpura trombocitopénica y otras. Además, en los estudios han aparecido 2 casos de tumores de tiroides. Por todo ello es posible que hasta que no se aclare bien su perfil de seguridad, en el momento que se apruebe se haga para personas que no han respondido a otros tratamientos o casos de enfermedad agresiva de inicio.

Ocrelizumab (Ocrevus®)es un fármaco biológico que actúa contra los linfocitos de tipo B. Aprobado por la EMEA en 2018. Se usa como tratamiento de Esclerosis Múltiple en sus formas recurrentes y en Esclerosis Múltiple Progresiva Primaria. Se administra por vía intravenosa. Las dos primeras
perfusiones se administran con dos semanas de diferencia y las infusiones posteriores, cada seis meses.

Fármacos orales

Fingolimod (Gilenya^®) es un tratamiento oral de administración diaria aprobado en 2011 por EMEA, con eficacia superior a los inmunomoduladores en la reducción de recidivas de la enfermedad (50%) y aparición de nuevas lesiones en la resonancia.

El fingolimod interfiere con el mecanismo por el que los linfocitos (unas de las células clave de la respuesta inmunitaria) salen de los ganglios linfáticos para ir hacia el sistema nervioso central.

En parte sus efectos secundarios se deben a su mecanismo de acción, facilitando la aparición de algunas infecciones virales como la del herpes zoster varicela. También puede tener efectos negativos sobre el músculo cardíaco, por lo que personas con antecedentes de enfermedades cardíacas pueden no ser aptas para su uso. Además también tiene riesgo de provocar una lesión ocular llamada edema macular, sobre todo en personas con diabetes o que antes han sufrido una uveitis.

Fingolimod está actualmente indicado en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente muy activa en personas que no hayan respondido a al menos una terapia modificadora de la enfermedad.

Teriflunomida (Aubagio^®)es un tratamiento oral aprobado por la EMEA en 2013. Es el metabolito o producto activo de otro fármaco utilizado en la Artritis Reumatoide, la leflunomida.  Aubagio se uso como tratamiento para pacientes adultos con Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente.Reduce el número de recidivas y la progresión observada en resonancia, pero parece que su nivel de eficacia no es mayor que el del interferón beta.

Es un fármaco generalmente bien tolerado, cuyos efectos secundarios más destacados son la linfopenia (reducción de linfocitos en sangre), potencial toxicidad hepática, hipertensión, nauseas, diarrea, neurópata, fallo renal y alopecia. Se debe hacer una consideración especial a su teratogenicidad (posibilidad de provocar malformaciones fetales), por ello y por el tiempo que tarda en eliminarse después de dejar de tomarlo se debe tener especial cuidado en mujeres en edad de tener hijos, sobre todo si desean quedarse embarazadas.

Dimetil Fumarato (Tecfidera^®) aprobado por EMEA en 2014. Es un tratamiento oral que se toma dos veces al día y su mecanismo de acción no está del todo claro. Parece ser algo superior al acetato de glatiramer en cuanto a reducción de brotes y aparición de nuevas lesiones en resonancia, pero no ha demostrado mejoras en las escalas de valoración clínica de la enfermedad.

El perfil de seguridad y efectos secundarios parece ser bueno, destacando los síntomas pseudogripales que se pueden tratar con aspirina y síntomas gastrointestinales como nauseas, dolor abdominal o diarrea. A pesar de que no ha habido ningún caso de leucoencefalopatía multifocal progresiva en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple, se mantienen precauciones al respecto porque se han descrito cuatro casos en su uso para tratar la psoriasis.

El dimetil fumarato está aprobado como tratamiento de primera línea en la esclerosis múltiple remitente recurrente.

Cladribina (Mavenclad^®) medicamento oral aprobado en 2017 por EMEA para el tratamiento de la EMRR muy activa en adultos. La dosis depende del peso corporal del paciente y el tratamiento consta de dos ciclos repartidos a lo largo de 2 años.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) pone a disposición de los pacientes información importante para el correcto uso de Mavenclad^® Ver aquí

..y por último….

Siponimod (Mayzent^®) El pasado 13 de enero de 2020 la EMA (Agencia Europea del Medicamento) aprobó la autorización de comercialización en toda Europa. No disponible todavía en España.

Mayzent estará disponible en comprimidos recubiertos para el tratamiento de pacientes adultos con Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP) con enfermedad activa definida por brotes o por características de imagen típicas de actividad inflamatoria

La eficacia de siponimod ha sido demostrada en un ensayo clínico fase III (EXPAND) que cuenta con la participación de más de 1.600 pacientes en las que se comparó Mayzent^® frente a placebo en paciente con EM Secundaria Progresiva. Este es el mayor estudio clínico controlado de pacientes con EM Secundaria Progresiva en el que siponimod redujo significativamente el riesgo de progresión de discapacidad.

Mayzent^® es el único tratamiento oral especialmente indicado para la EM Secundaria Progresiva en adultos con enfermedad activa.

Ozanimod (Zeposia^®) El pasado 20 de mayo de 2020 la EMA (Agencia Europea del Medicamento) aprobó la autorización de comercialización en toda Europa. No disponible todavía en España.

Zeposia estará disponible para el tratamiento de pacientes adultos con Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR) con enfermedad activa, definida por la clínica o por la imagen.

Zeposia^®  se administrará por vía oral 1 vez al día. Ozanimod es el único modulador de los receptores de esfingosina-1-fosfato (S1P) aprobado para los pacientes con EMRR con enfermedad activa.

La aprobación se ha basado en los datos del ensayo clínico SUNBEAM y los datos de la parte B del ensayo clínico RADIANCE, que muestran que, en comparación con AVONEX^® (interferón beta-1a), Zeposia proporcionó una gran eficacia medida por la tasa anualizada de recaídas (TAR), así como por el número y el tamaño de las lesiones cerebrales.

Estrategias de tratamiento

Las alternativas disponibles hoy en día, así como la necesidad de adaptar las mismas a la situación específica de cada persona hacen necesario que no sólo se investigue nuevos fármacos, si no la forma de integrarlos en un esquema de tratamiento para conseguir los mejores resultados en cada caso. Así se están desarrollando e investigando distintas estrategias.

La monoterapia secuencial es la estrategia mas frecuentemente utilizada. Tras iniciar el tratamiento con un fármaco modulador, se hace seguimiento de la actividad clínica de la enfermedad, la tolerabilidad, evolución de las lesiones en resonancia, etc. En función de este seguimiento y cuando reaparecen signos de la enfermedad, cambios en la evolución o efectos secundarios se plantea el cambio de tratamiento. El cambio de tratamiento puede ser hacia uno con mayor eficacia sopesando los riesgos específicos de su uso o buscando un mecanismo de acción diferente. El problema actual es que estas estrategias de cambio están poco estudiadas y definidas porque se dispone de pocas evidencias de factores individuales predictores del éxito de cada tratamiento, hay pocos estudios que comparen directamente unas alternativas con otras y tampoco está del todo bien definido cuando se considera que un tratamiento ha fallado.

Frecuentemente el tratamiento se inicia con alguno de los inmunomoduladores inyectables. Si de estos se plantea pasar a natalizumab, suele ser por una evolución más agresiva de la enfermedad que justifica la búsqueda de eficacia. En este punto, un factor clave para tomar decisiones es la presencia de anticuerpos contra el virus VJC. Si tras el uso de inmunomoduladores inyectables se ha recurrido a un oral, el fallo de 2 o más fármacos también puede apuntar al uso de natalizumab.

Estrategias de inducción y mantenimiento. Estas estrategias pretenden reducir al máximo la actividad inflamatoria en las primeras fases de la enfermedad para, una vez alcanzada la remisión pasar a alternativas terapéuticas inmunomoduladoras más seguras. Así se han hecho algunos estudios utilizando mitoxantrona para inducción e interferón como mantenimiento. Uno de los estudios principales del alentozumab se ha hecho de acuerdo a esta estrategia.

Las estrategias de combinación consistentes en utilizar más de un fármaco. A pesar de ser un concepto atractivo, se han hecho pocos estudios relevantes con combinaciones. Uno de ellos analizaba el uso de interferón combinado con acetato de glatiramer frente a interferón solo. Los resultados de la combinación en este estudio no se mostraron ventajosos. La realización de más estudios de este tipo está dificultada por los problemas de seguridad y consideraciones económicas.

Con 10 fármacos que han demostrado conseguir modificar el curso de la enfermedad y varios que estarán disponibles en el futuro, parece que lo más lógico es esperar el desarrollo de las estrategias secuenciales adaptadas de forma personal a cada paciente. Cabe esperar que el futuro traerá investigaciones y avances relevantes por este camino.

Tratamientos del brote o recaída

Los fármacos modificadores de la enfermedad están diseñados para prevenir los brotes, pero a pesar de ellos pueden sufrirse brotes o recaídas que pueden interferir la movilidad.

Algunos brotes leves desaparecen por sí solos, por lo que a veces no es necesario el tratamiento.

Una recaída verdadera dura por lo menos 24 horas y está separada por 30 días de una exacerbación previa. Las recaídas pueden durar días, semanas o meses y pueden llegar a interferir en nuestra vida diaria con las actividades cotidianas y en el trabajo.

Si aparece un brote severo, el médico tras su valoración, puede darle corticoesteroides intravenosos para que el brote finalice rápidamente. Los corticoesteroides se emplean en las recaídas para reducir la inflamación. Éstos no retrasan o modifican el curso de la enfermedad.

Metilprednisolona (corticoesteroide) Urbason^®

En un pequeño porcentaje de personas con brotes muy severos que no responden a los esteroide, el especialista podría recomendar una técnica llamada plasmaféresis.

La plasmaféresis o recambio de plasma es una técnica que consiste en:

• Extracción de la sangre del individuo
• Procesamiento de la sangre con separación de las células por una parte y plasma o líquido por otra.
• Reposición de plasma con albúmina o plasma de sujetos sanos y reposición de las células extraídas del sujeto paciente.

También hay técnicas de plasmaféresis que hacen que la sangre del individuo pase por unos filtros especiales y deja pasar al plasma y células sanguíneas pero no otros elementos del sistema inmunitario que están en el torrente sanguíneo y son los que producen la inflamación en la Esclerosis Múltiple.

Tratamientos sintomáticos

• Problemas musculares – una combinación de medicamentos pueden aliviar los problemas musculares, como la rigidez y temblores. También se recomienda la fisioterapia. Baclofeno (Lioresal^®), Tizanidina (Sirdalud^®) o una benzodiazepina como Diazepam(Valium^®) o Clonazepam(Rivotril^®).

• Fatiga – algunos estudios han encontrado que los fármacos  utilizados para tratar el trastorno del sueño, pueden ser útiles en el control de la fatiga relacionada con la Esclerosis Múltiple.  Amantadina (Amantadine Level^®), Modafinilo (Modiodal^®)
• Síntomas neurológicos – las alteraciones visuales pueden beneficiarse de los esteroides.
• Incontinencia – puede incluir ejercicios especiales, medicamentos y ciertos cambios en la dieta.
• Problemas urinarios: Oxibutinina (Ditropan^® / Orodina^®) Tolterodina (Detrusitol^®).
• Mejora de la marcha: en pacientes adultos con Esclerosis Múltiple con discapacidad en la marcha fampridina (Fampyra® )
• Problemas neuropsicológicos Los problemas de memoria y otras dificultades cognitivas pueden ser mejor manejados con la ayuda profesional de un neuropsicólogo y algunos fármacos.

 Otros tratamientos que ayudan

Una persona con Esclerosis Múltiple puede manejar mejor sus síntomas haciendo uso de un equipo de personal experimentado, incluyendo:

• Fisioterapia – con programas de ejercicios adaptados para mejorar la fuerza, coordinación y flexibilidad.
• Terapia ocupacional – para aprender estrategias de afrontamiento y aprender habilidades para asegurar una vida más independiente.
• Terapia neuropsicológica – incluidas las técnicas para mejorar la memoria y las habilidades cognitivas.
• Otras especialidades- según sea necesario, como logopedas, especialistas en los ojos.

Otras ayudas

• Estilo de vida saludable con una buena nutrición (Ver apartado de Nutrición y Esclerosis Múltiple)
• Cambios en la casa para evitar caídas y hacerte la vida más fácil (Ver apartado Hogar y Esclerosis Múltiple)
• Trabajadores sociales – para ayuda a tu situación social y gestión de obtención de dispositivos o materiales como: silla de ruedas, sillas para baños, servicios de ayuda en las tareas de casa, servicios de limpieza domiciliaria, etc.

Terapias alternativas

El tratamiento con fármacos o terapias físicas pueden complementarse con terapias alternativas.

Es vital comenzar la medicación para la Esclerosis Múltiple lo antes posible y continuar tomándola a largo plazo para que pueda prevenir un empeoramiento.

Dado que la medicación la vas a tomar de forma crónica, es mejor que te sientas cómodo con ella. Si los efectos secundarios no se pueden tolerar bien o consideras que el fármaco no te está ayudando, habla con tu médico, él te planteará otras  posibilidades.